疫苗施打優先順位如何決定?WHO給的指引與考量

文/王品(國立臺北大學社會工作學系助理教授)

本文首刊於《方格子》網站,獲刊載單位同意轉載。

台灣的COVID-19疫情,於2021年5月失控,進入社區傳播階段。在此之前與之後,政府所公告的疫苗施打順序,皆引起諸多社會批評,如學者撰文指出,台灣現有疫苗施打優先順位,與歐美多國和WHO的倫理原則背道而馳

本文詳細整理「世界衛生組織」(WHO)的疫苗施打順位的倫理指引與情境考量建議,說明全球面臨此大疫挑戰時,如何將古往今來的智慧匯聚為簡白的價值倫理考量,幫助各國做出最佳決策,尤其是透過WHO推動的COVAX平台獲得AZ等疫苗的國家,能秉持WHO所致力維繫的公平正義與照顧弱勢的疫苗分配精神。以此參考架構來檢視台灣目前與未來的疫苗施打優先順序,頗有啟發。

一、WHO的「價值考量框架指引」

國際上關於疫苗施打優先順序之排定,主要參考世界衛生組織(WHO)於2020年9月14日提出的「價值考量框架指引」(values framework)。其考量之六大原則為:人類福祉、平等尊重、全球公平、國內公平、互惠與正當性。以下詳細說明第一大原則「人類福祉」。

「人類福祉」大原則之下,分為三個次目標:(一)減少疫情帶來之死亡與疾病負擔,(二)減少社會與經濟中斷,及(三)保障必要服務的持續運作(包括醫療服務)。

(一)依據「減少死亡與疾病負擔」之目標,疫苗施打的優先族群有二大類:

1、「重症或死亡」風險顯著較高者:如(1)老人;(2)居住形式高風險者(如長照機構);(3)有共病或健康問題者等。

2、「感染」風險顯著較高者:如(1)醫療人員中,感染風險屬於「高度」與「非常高度」者,簡言之即第一線醫療人員。其依據為WHO在2021年2月2日對「COVID-19醫療人員職場風險」之分類等級,此分類也符合「國際勞工組織」(ILO)的標準;(2)職場或居住形式無法保持適當空間距離者,例如監所、集體宿舍、營房、難民營等、都市人口密度高的鄰里、住在多世代家庭者。

(二)依據「減少社會與經濟中斷」之目標,優先族群包括:

(1)高傳播風險之年齡組;(2)非以年齡為界的高感染與傳播族群;(3)學童(避免教育中斷與社會情緒發展);(4)緊急爆發時之疫苗庫存;(5)非屬必要但為經濟上關鍵的部門,尤其是職場內無法保持適當空間距離或無法遠距工作等。

(三)依據「保障必要服務的持續運作」之目標,優先族群包括:

(1)醫療人員;(2)醫療之外的必要人員:例如警察、第一線急救、市政、教師、幼托、農業與食品、運輸人員等;(3)政府首長與維持國家運作的關鍵行政與技術人員,但此群人需要狹義地定義,只能包含非常少數的個人;(4)與疫苗、療法、診斷相關物品之生產者。

二、WHO的「優先路線圖指引」

上述之「價值考量框架指引」為了引導各國倫理思考的全面性,刻意不排出六大原則的優先順序。但WHO也考慮到各國染疫幅度與疫苗到貨量之差異,需要更務實的指引,故於2020年11月13日提出一個依染疫情境排列組合出的「疫苗供給有限時的施打優先路線圖指引」(roadmap for prioritizing),其排序理由仍係依循上述之價值框架。

「優先路線圖指引」首先依據流行病學的定義,將染疫幅度分為三個等級:A、最嚴重的「社區感染」(community transmission);B、次嚴重的「零星與群聚感染案例」(sporadic cases or clusters of cases);及C、不嚴重的「無確診案例」(no cases)。

其次再依「疫苗供貨率」(取得疫苗量占該國總人口之比率)分為三階段:(一)供貨量少於10%時,以台灣來說,就是當獲得疫苗在236萬劑以內這段期間,(二)供貨量介於10%至20%時,即當台灣累計獲得約236至472萬劑疫苗時,(三)供貨量介於20%至50%時,即當台灣累計獲得約472至1,180萬劑疫苗時。

以6月9日台灣公布新版疫苗施打順序這天來說,台灣已處於A級「社區感染」。當時「疫苗到貨」211.66萬劑,占總人口9%,所以處於「供貨量少於10%」階段的邊界。但是公告的七個施打順位累計為353.5萬人,占總人口15%,顯示我國實質上已把屬於後續階段的疫苗順位,都擠進了第一階段的順位。

究竟在疫苗供貨量極少的第一階段,誰該優先施打?國際上是如何考量,做價值取捨?

依據WHO的「優先路線圖指引」,在「社區感染」時,疫苗施打的優先族群分為三階段:

(一)第一階段「疫苗供貨量少於10%時」的優先施打族群有二大類:

1. 第一線醫療人員。此族群列在疫苗施打首位無庸置疑,因為符合三項價值考量:「減少死亡與疾病負擔」(為接觸感染與傳播的高風險者)、「維持社會必要服務」,及「互惠」(社會應保護那些自己承擔額外風險以捍衛別人福祉的人)。

2. 老年人。其具體年齡切分點由各國決定。此族群符合二項價值考量:「減少死亡與疾病負擔」(為重症與死亡高風險者),及「公平」原則(愈脆弱者,愈應得到保護)。

(二)第二階段「疫苗供貨量介於10%至20%時」的優先施打族群有五大類:

1. 其餘未被列入上述(一)「疫苗供貨量少於10%時」之老年人。

2. 有共病或其他健康問題導致重症與死亡之風險顯著較高者。

3. 依該國情境,重症或死亡風險顯著較高之社會人口群。

4. 參與疫苗施打之醫療人員。

5. 依該國情境,高優先性之教師與職員(例如可包括幼兒園與國小教師/教保人員,因為此階段為小孩發展的關鍵期;及無法配合遠距教學的學生的老師)。

(三)第三階段「疫苗供貨量介於20%至50%時」的優先施打族群有六大類:

1. 其餘未被列入上述(二)「疫苗供貨量介於10%至20%時」之教師與職員。

2. 健康與教育領域以外的其餘必要部門人員,例如警察、市政、幼托、農業與食品、運輸人員,及維持國家關鍵運作所必要的政府人員(尚未被其他定義覆蓋到者)。

3. 懷孕的女性。

4. 感染風險為低度與中度之醫療人員。

5. 疫苗產製人員與其他高風險實驗室人員。

6. 較難保持空間距離,以至於感染與傳播風險均較高之社會或職業類別族群(依各國情境,可包括監所、集體宿舍、居住密度特高的鄰里、街友、營房、礦工與屠宰工人等)。

三、台灣的程序正義與價值透明

台灣的COVID-19疫情自2021年5月全國進入「三級警戒」後,社會對疫苗的關注顯著升高。且由於疫苗到貨量少,引起社會焦慮,也注意到疫苗施打順位之決策程序並不透明。此時,參考WHO的相關指引對思考台灣的問題頗有啟發。

WHO「價值考量框架指引」早已提出「正當性」原則,要求各國應依據最新科學證據與專業來設定順位,並應強化利害關係人之決策參與,以透明、負責、無偏見的程序,做出排序決策。

隨著疫苗陸續抵台,台灣未來的施苗施打政策勢必會滾動修正,建議我國能參考此國際指引行事,以釋眾疑、以昭公信、以支持普世價值。

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